Предраковые заболевания у женщин учебное пособие

Это интересно


Предраковые заболевания женских половых органов

Группа заболеваний, способствующих возникновению и развитию у женщин злокачественных новообразований, являет собой предраковые заболевания женских половых органов. Некоторые из них достаточно хорошо поддаются лечению, но есть и такие, которые доставляют женщине большое количество неприятностей.

Лейкоплакией называется дистрофическое заболевание слизистой оболочки, которое сопровождается ороговением клеток эпителия. Как правило, подобный недуг поражает наружную область половых органов и характеризуется появлением сухих светлых бляшек, которые впоследствии приводят к склерозу и сморщиванию тканей. Лейкоплакия также может локализоваться на влагалищной стороне маточной шейки или в самом влагалище.

Существует два вида заболевания: тонкая лейкоплакия и чешуйчатая, которая значительно возвышается над поверхностью маточной шейки. Часто болезнь свидетельствует о возникновении нарушений в работе яичников, хотя может также являться результатом вирусов папилломы или простого герпеса. Как правило, лейкоплакия протекает бессимптомно, лишь в некоторых случаях возможно появление зуда. Лечение заболевания в основном сводится к прижиганию хирургическим лазером, что даёт в большинстве случаев положительный эффект.

Заболевание характеризуется поражением слизистой оболочки шейки матки со стороны влагалища и приводит к атрофии верхних слоёв эпителия. Эритроплакия представляет собой участок эпителия, который просвечивается насквозь. Симптомы болезни часто отсутствуют, однако в некоторых случаях могут наблюдаться контактные кровотечения и бели. Эритроплакии нередко сопутствуют такие заболевания, как цервицит и кольпит с соответствующими симптомами.

Такую проблему женских половых органов лечат при помощи лазерной терапии или хирургического электроножа, в некоторых случаях возможно применение криохирургии. При своевременном обнаружении и проведении лечебных мероприятий прогноз, как правило, достаточно благоприятен.

Такие предраковые заболевания, как фибромиома матки, весьма распространены и представляют собой доброкачественное образование, которое развивается из мышечных тканей. Многие женщины даже не подозревают о своём недуге, обнаруживая его только во время посещения гинеколога.

Фибромиома может достигать значительных размеров и состоять из узлов, которые можно прощупать сквозь брюшную стенку. В запущенных случаях такой узел может соединяться с маточной стенкой и сопровождаться длительными обильными менструациями, которые нередко провоцируют развитие анемии. Иногда в области таза появляется боль или давление, которое вызвано значительным весом или размером фибромиомы. Некоторых женщин может беспокоить боль в ягодицах, пояснице и спине, что свидетельствует о давлении образования на нервные окончания. Также фибромиома может привести к нарушениям работы кишечника и мочеиспускательного канала.

Методы лечения заболевания зависят от размеров опухоли и тяжести её симптомов. К возможным способам лечения относятся:

— эмболизация маточных артерий.

Дисплазия маточной шейки

Дисплазия часто является результатом другого сопутствующего заболевания женских половых органов и, как правило, не имеет своей клинической картины. Причинами этого могут стать гормональные нарушения, продолжительное лечение прогестиновыми препаратами или беременность. Однако дисплазию могут спровоцировать и такие факторы, как:

— бактериальные, вирусные и грибковые хронические инфекции

— проблемы выработки половых гормонов;

— злоупотребление алкоголем, курением и острыми приправами;

— беспорядочная половая жизнь.

Как правило, такие предраковые заболевания, как дисплазия маточной шейки, лечат комплексно, лишь в тяжёлых случаях требуется удаление повреждённой ткани с помощью лазера, радиоволн, жидкого азота или хирургического иссечения.

Кистой яичника называется доброкачественное образование, которое имеет форму округлой полости и содержит в себе прозрачную жидкость, желеподобную массу, жир или кровь. В основном заболевание встречается у женщин молодого возраста и может развиться в злокачественную опухоль, поэтому после обнаружения кисту необходимо удалить.

— киста жёлтого тела.

К симптомам заболевания относятся неприятные тянущие боли внизу живота, нарушение менструаций и появление произвольных кровотечений. Нередко кисты приводят к нарушению работы кишечника, частому мочеиспусканию, увеличению живота, бесплодию и даже смертельному исходу.

Киста жёлтого тела и фолликулярная киста поддаётся медикаментозному лечению, все же остальные виды кист подлежат немедленному хирургическому удалению, после чего женщина может выносить и родить здорового ребёнка.

Данное заболевание чаще обнаруживается случайно, так как имеет небольшие размеры. Влагалищная киста располагается поверхностно, имеет эластичную консистенцию и содержит серозную массу. Такие предраковые заболевания женских половых органов нередко осложняются нагноением, что приводит к воспалительным процессам и серьёзным последствиям для здоровья.

Полип маточной шейки

Данное заболевание характеризуется чрезмерным разрастанием слизистой оболочки и является доброкачественным процессом. Полипы чаще возникают у женщин в возрасте, что объясняется эндокринными изменениями и хроническими воспалениями половых органов. Болезнь чаще протекает бессимптомно и обнаруживается только при гинекологическом осмотре. В некоторых случаях у женщины могут наблюдаться обильные влагалищные кровотечения через некоторое время после месячных. Редко полип переходит в рак.

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ModernLib.Ru

Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

Доктора медицинских наук, профессора: Коханенко Н. Ю. Кабанов М. Ю. Ульянов Ю. Н. Павелец К. В.; кандидаты мед. наук, доц. Ананьев Н. В. Латария Э. Д. Иванов А. Л. Луговой А. Л. Ширяев Ю. Н.; кандидаты мед. наук: Моргошия Т. Ш. Протченков М. А. Зайцев А. В. Галкина Н. В.

Дуданов И. 77. – заведующий кафедрами общей и факультетской хирургии Петрозаводского государственного университета, член-корр. РАМН профессор. Майстренко Н. А. – начальник кафедры факультетской хирургии им. проф. С. П. Федорова ВМА им. С. М. Кирова, член-корр. РАМН, профессор.

Заболевания молочной железы

Анатомия и физиология молочной железы

Молочная (грудная) железа (mamma) – парная апокрннная железа эпидермального происхождения, продуцирующая специфический секрет (молоко).

В норме у человека имеется одна пара молочных желез. В качестве атавизма встречаются добавочные молочные железы, которые могут располагаться в передне-подмышечной области или на животе, нередко только с одной стороны; сосок и ареола при этом могут отсутствовать. У мужчин грудная железа остается в рудиментарном виде на всю жизнь, у женщин же с началом полового созревания она увеличивается в размерах. Молочные железы в своем развитии проходят несколько этапов. После рождения грудные железы у девочек и у мальчиков практически не отличаются друг от друга. В период полового созревания, с началом функционирования яичников, молочные железы начинают увеличиваться в объеме, а с наступлением менструаций их ткань подвергается ежемесячным циклическим изменениям в соответствии с фазами менструального цикла. К периоду менопаузы железы подвергаются инволютивным изменениям – жировому перерождению. Наибольшего своего развития молочная железа достигает к концу беременности, хотя продукция молока (лактация) происходит уже в послеродовом периоде.

Молочная железа располагается кпереди от фасции большой грудной мышцы, с которой она связана рыхлой соединительной тканью, обусловливающей ее подвижность. Через всю толщу железы проходят поддерживающие связки (связки Купера), отходящие от поверхностной фасции, из листков которой сформирована капсула самой железы, и вплетающиеся в глубокие слои кожи. У женщин железы располагаются симметрично на обеих сторонах передней поверхности грудной клетки от III до VI ребра, доходя медиально до края грудины, а латерально – до средней подмышечной линии. Несколько книзу от центра железы на ее передней поверхности находится сосок, papilla mammae, на верхушке которого открываются главные млечные ходы. Сосок окружен пигментированным участком кожи – околососковым кружком, areola mammae. В области ареолы и соска имеются циркулярные и продольные мышечные волокна, при сокращении которых сосок напрягается, чем облегчается эвакуация секрета при кормлении ребенка.

Молочная железа по типу своего строения относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам. Собственно ткань железы состоит из 15–20 конусообразных обособленных долек, которые сходятся радиально своими верхушками к соску. Выводные протоки каждой из долек соединяются в млечный ход, который направляется к соску и оканчивается на его верхушке небольшим отдельным для каждой дольки отверстием. В ретроареолярной области млечные протоки имеют ампулообразные расширения, служащие в период лактации своего рода резервуарами для молока, выделяемого в перерывах между кормлениями.

Кровоснабжение молочных желез осуществляется из аа. intercostales posteriores, a. thoracica interna и a. thoracica lateralis. Венозный отток от ткани железы происходит в бассейн верхней полой вены по сосудам, которые частью сопровождают названные артерии, частью идут под кожей, образуя сеть с широкими петлями.

Лимфоотток от ткани молочной железы осуществляется по нескольким путям, что определяет значительную вариабельность зон лимфогенного метастазирования. Регионарными для молочной железы являются следующие лимфатические узлы (рис. 1).

Подмышечные: интерпекторальные лимфатические узлы (Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подмышечной вены и ее притоков. По этим путям происходит отток большей части лимфы (более 90 %). В соответствии с классификацией Международного противоракового союза 2002 года интрамаммарные лимфатические узлы также кодируются как подмышечные.

Они подразделяются на 3 уровня.


I уровень – (нижние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к латеральной границе малой грудной мышцы.

II уровень – (средние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краями малой грудной мышцы, а также интерпекторальные лимфатические узлы (лимфатические узлы Роттера).

III уровень – (верхние подмышечные): лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, включая подключичные и апикальные.

Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения): парастернальные лимфатические узлы, располагающиеся в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.

Остальная часть лимфо-оттока от молочной железы может осуществляться, минуя регионарные лимфоузлы: по межреберному пути; по кожным, подкожным и позадигрудинным лимфатическим сосудам в лимфатическую систему противоположной железы (перекрестный путь метастазирования); через лимфатические сосуды области эпигастрия и далее – в лимфатическиеузлыкоронарной связки печени, забрюшинные и паховые лимфатические узлы (путь Героты).

Рис. 1. Лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы молочной железы. 1 —парамаммарные лимфатические узлы: а – узел Бартельса, 6 – узел Соргиуса; 2 – латеральные подмышечные узлы; 3 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 4 – подлопаточные лимфатические узлы; 5 —подключичные лимфатические узлы; 6 —надключичные лимфатические узлы; 8 – межгрудные лимфатические узлы; 9 – позадигрудинные лимфатические узлы; 10 – лимфатические сосуды, направленные в эпигастральную область. (Приводится по: Атлас онкологических операций.

Ред. Б.Е. Петерсон. М. 1987)

Распространение опухолевых клеток по этим путям создает предпосылки к возникновению в соответствующих группах лимфатических узлов отдаленных лимфогенных метастазов (рис. 2).

Чувствительные нервы железа получает от II–V nn. intercostales. В иннервации кожи, покрывающей железу, принимают участие также ветви nn. pectorales mediales et laterales из плечевого сплетения и nn. supraclaviculares из шейного сплетения. Симпатические нервы проникают в железу вместе с сосудами.

Состояние и функционирование молочных желез на протяжении всей жизни женщины регулируются с помощью различных гормонов, продуцируемых железами внутренней секреции (яичники, надпочечники, питуитарная система гипофиза, гипоталамус). Большинство этих гормонов являются стероидными и имеют одного и того же предшественника – холестерол. Гормональная регуляция представляет собой сложный механизм эндокринных взаимодействий, осуществляющихся по принципу обратной связи. С наступлением половой зрелости в женском организме происходит повышение концентрации эстрогенов, что обусловливает рост и функциональное созревание молочных желез. Развитие тканей молочной железы и их функция регулируются женскими половыми гормонами (эстрогенами, прогестероном), а также хорионическим гонадотропином, пролактином. Особое значение в стимуляции развития ткани молочной железы и других женских вторичных половых признаков придается эстрогенам, продукция которых осуществляется в основном в яичниках в течение всего детородного периода. В ходе каждого менструального цикла ткани молочной железы претерпевают циклические изменения: после наступления овуляции, под воздействием вырабатываемого желтым телом прогестерона стимулируется рост альвеол, и размеры железы несколько увеличиваются. Если беременность не наступила, то после менструации уровень продукции прогестерона резко снижается, уменьшаются и размеры молочной железы. После этого в яичниках происходит созревание нового граафова пузырька, постепенно возрастает уровень продуцируемых в яичниках эстрогенов, что приводит к следующей овуляции, и цикл повторяется.

Рис. 2. Пути оттока лимфы от молочной железы

(схема). 1 – парамаммарные лимфатические узлы; 2 – центральные подмышечные лимфатические узлы; 3 —подключичные лимфатические узлы; 4 —надключичные лимфатические узлы; 5 – глубокие шейные лимфатические узлы; 6 – парастернальные лимфатические узллы; 7 —перекрестные лимфатические пути, соединяющие лимфатические системы обеих молочных желез; 8 – лимфатические сосуды, идущие в брюшную полость; 9 – поверхностные паховые лимфатические узлы. (Приводится по: Атлас онкологических операций. Ред. Б.Е. Петерсон. М. 1987)

Уровень половых гормонов претерпевает естественные физиологические колебания не только во время каждого менструального цикла, но и при беременности, родах, грудном вскармливании. В регуляции этого процесса важное значение имеет нормальное функционирование практически всех гормональных органов, а также систем, отвечающих за инактивацию и выведение гормонов (почки, печень). Клинические данные говорят о том, что при отклонениях в интенсивности и сроках действия этих физиологических механизмов риск заболевания раком молочной железы повышается.

Частичная инволюция молочных желез с наступлением менопаузы связана с прекращением функционирования яичников, являющихся основными продуцентами эстрогенов у женщин детородного возраста. Однако и после прекращения менструаций в организме женщины образуется некоторое количество эстрогенов – в надпочечниках, а также за счет ароматизации андрогенов в жировой ткани, мышцах, внутренних органах.

Фиброаденоматоз (ФАМ) молочных желез – весьма частая патология, которая встречается, по данным разных авторов, у 30–60 % всех женщин. В 1984 г. ВОЗ предложила для этой патологии термин фиброзно-кистозная болезнь молочных желез. В Международной классификации болезней (X) данная нозологическая форма обозначается как доброкачественная дисплазия молочных желез. В зарубежной литературе часто используется термин «доброкачественная болезнь груди». В отечественной литературе обычно применяют термины ФАМ, дисгормональная гиперплазия молочных желез, мастопатия. В 1985 г. Минздрав России предложил удобную клинико-рентгенологическую классификацию мастопатии, которая чаще всего применяется в настоящее время. Мастопатия, по этой классификации, делится на 2 основные формы, каждая из которых имеет подтипы. В частности, выделяют:

1) диффузную мастопатию:

а) с преобладанием железистого компонента (аденоз);

б) с преобладанием фиброзного компонента (фиброз);

в) с преобладанием кистозного компонента (множественные кисты);

г) смешанная форма (железисто-кистозная).

2) узловую мастопатию:

В онкологической практике чаще применяют термин ФАМ, который и будет использоваться далее. При ФАМ больные обычно предъявляют жалобы на масталгию (боли в молочных железах), синдром предменструального напряжения (тяжесть и набухание молочных желез в предменструальный период), дисальгоменорею (болезненные, бессистемные месячные). При пальпации выявляют уплотнения и отек в молочных железах; при эхографическом и маммографическом исследованиях – кисты и фиброаденоматозные изменения; при морфологическом исследовании – гиперплазию эпителиальных клеток и фибробластов в дольковых и протоковых структурах молочных желез, склерозирование и атрофию.

Проблема ФАМ является очень актуальной, так как, по данным опросов, на амбулаторном приеме онколога до 50 % больных составляют пациентки с данной патологией. ФАМ как отдельная нозологическая единица был выделен в конце XIX века, и несколько десятилетий это заболевание рассматривалось как этап, предшествующий возникновению рака молочной железы. В настоящее время взгляды на ФАМ претерпели существенные изменения. В целом данная патология не является предраком или стадией онкологического процесса в молочных железах. Предрак молочных желез – морфологическое понятие, к нему относят протоковую атипичную гиперплазию эпителия и карциному in situ. дольковую атипичную гиперплазию эпителия и карциному in situ ; при наличии этих изменений риск инвазивного рака молочной железы (РМЖ) повышается в 2,5-10 раз и более. ФАМ же рассматривают как один из многочисленных факторов риска возникновения РМЖ. Предраковые изменения обнаруживают лишь у небольшой части женщин, страдающих ФАМ. Однако не следует и недооценивать роль ФАМ в развитии РМЖ.

Существуют 4 группы доказательств связи ФАМ с РМЖ:

1) у ФАМ и РМЖ – общие факторы риска;

2) причины и механизмы развития ФАМ и РМЖ имеют общие черты, ключевую роль при этом играет относительный или абсолютный избыток эстрогенов – длительная хроническая гиперэстрогения;

3) при удалении молочных желез в связи с раковой опухолью в тканях нередко можно обнаружить различные морфологические проявления ФАМ;

4) в ретроспективных и проспективных эпидемиологических исследованиях у больных РМЖ чаще выявляют предшествующий ФАМ. Тем не менее вопрос о взаимоотношениях ФАМ и РМЖ является противоречивым. По данным разных авторов, ФАМ может повышать риск развития РМЖ в 1,5 раза или вовсе не влиять на него. Всех женщин, страдающих ФАМ, нельзя относить в группу риска развития РМЖ. Наиболее существенное значение при этом имеют морфологические изменения ткани молочных желез. По данным эпидемиологических исследований, у больных с ФАМ при гиперпролиферации эпителия без атипии риск развития рака повышается в 2–3 раза, при гиперпролиферации эпителия с атипией – в 5–7 раз. Наблюдение за женщинами, страдающими ФАМ, и проведение терапии этого заболевания направлено на профилактику рака молочной железы. Однако научные и практические аспекты проблемы ФАМ продолжают оставаться дискуссионными в онкологии. К тому же современная медицина просто не имеет технических возможностей осуществлять адекватное наблюдение и проводить лечение огромного контингента женщин, страдающих ФАМ. К сожалению, в нашей стране усилия онкологической службы, направленные на выявление, лечение и диспансеризацию пациенток с ФАМ, не привели к поставленной цели – снижению заболеваемости РМЖ.

При узловых формах ФАМ показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. Двумя полуовальными разрезами в радиальном направлении по отношению к ареоле иссекают пораженный сектор железы до фасции большой грудной мышцы, а затем послойно зашивают рану (рис. 3).

В зависимости от результатов срочного гистологического исследования операцию на этом либо заканчивают, если процесс доброкачественный, либо (при обнаружении рака) расширяют до объема радикальной операции.

Диффузные формы ФАМ подлежат консервативному лечению, которое направлено на регуляцию нарушений функций желез внутренней секреции, лечение заболеваний женских половых органов, подавлению пролиферативных процессов в молочной железе.

Рис. 3. Иссечение сектора молочной железы.

(Приводится по: Атлас онкологических операций. Ред. Б.Е. Петерсон. М. 1987)

Для снятия болевого синдрома применяют электрофорез с новокаином и йодидом калия. Для уменьшения пролиферативных процессов в молочной железе у женщин до 40 лет рекомендуют лечение микродозами йода (водный раствор 0,25 % йодида калия в течение межменструального периода по 10 мл 1 раз в день после еды в течение 1 года). Применение микродоз йода основано на стимуляции выработки лютеинизирующего гормона гипофизом. Этот гормон нормализует функцию яичников с нарушенной лютеиновой фазой и восстанавливает нормальную цикличность изменений в молочной железе. При недостаточности функции желтого тела во второй половине менструального цикла применяют прогестерон.

Рак молочной железы

Актуальность проблемы и распространенность заболевания

РМЖ в структуре онкологических заболеваний женщин занимает 1-е место, составляя 19,5 %, причем заболеваемость постоянно растет. Так, в 1980 году число больных, учтенных онкологическими учреждениями Российской Федерации с впервые установленным диагнозом на 100 тыс. женского населения составляло 30,7, в 1990 году – 39,6, а в 1998 году уже – 55,0. Максимальные показатели заболеваемости РМЖ в 1996 году зарегистрированы в Северо-Западном (43,2 на 100 тыс. населения), Центральном (38,6) и Дальневосточном (35,4) регионах нашей страны.


В странах Европы регистрируется ежегодно 180 000 новых случаев рака этой локализации, а в США – более 130 000. При этом число заболевших увеличивается в каждой стране, прибавляя ежегодно 1–2%. Таким образом, в XXI веке, если подобный рост заболеваемости РМЖ сохранится, будет преодолен рубеж в 1 000 000 случаев в год.

Несмотря на то, что опухоли молочной железы относятся к новообразованиям наружной локализации, а орган легко доступен для исследования, рак I–II стадии диагностируется лишь у 57,6 % пациенток, причем смертность на первом году с момента установления диагноза составляет 12,6 %. Таким образом, больные с распространенными формами рака молочной железы составляют 42,4 %. Анализ причин запущенности, проведенный онкологическим институтом им. П. А. Герцена, показал, что в значительной степени это связано с низкой медицинской культурой населения. При этом 42 % пациенток из этого контингента всеми способами откладывали свой визит к врачу, мотивируя это занятостью, семейными обстоятельствами, неблагоприятной ситуацией на работе и т. п. 10,9 % больных откровенно заявляли, что они боялись идти к врачу, 6,5 % – занимались самолечением, что нередко приводило к быстрому прогрессированию заболевания. Однако в 32,5 % случаев запущенность опухоли оказалась целиком на совести врачей общей лечебной сети, ввиду их низкой онкологической грамотности и отсутствия онкологической настороженности. У 51,7 % больных от момента появления первых клинических признаков РМЖ до установления диагноза проходит от 1 до 6 месяцев.

География распространения РМЖ также неоднородна. Наибольший уровень заболеваемости отмечен у женщин, живущих на Гавайях, в Британской Колумбии и Калифорнии. В этих районах показатель заболеваемости составляет 80–90 случаев на 100 тыс. женщин. Наименьшее число случаев приходится на Японию, где РМЖ встречается в 12–15 случаях на 100 тыс. женщин. В Восточной Европе ежегодно выявляется 40–60 случаев на 100 тыс. женщин. Неоднородно представлена заболеваемость и в различных социальных слоях. Так, по данным финских авторов, наибольший риск развития РМЖ отмечается у представительниц высокого социального класса. В Италии смертность от РМЖ в более развитых северных регионах страны более чем в 2 раза превышает таковую в южных сельских районах.

Среди административных территорий РФ самая высокая заболеваемость отмечается в Республике Северная Осетия (49,5 на 100 тыс. чел.), Санкт-Петербурге (49,0), Магаданской области (48,2), Москве (46,4). Таким образом, для жителей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона России эта проблема является особенно актуальной.

Этиология и патогенез

Молочная железа – это орган репродуктивной системы женщин. Поэтому среди причин возникновения рака на первом месте стоят дисгормональные нарушения, обусловленные дисфункцией яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипоталамуса. Механизмы дисгормональных расстройств, приводящие к развитию РМЖ, пока окончательно не изучены. Однако отмечается четкая связь между заболеваемостью раком молочной железы и деторождением. Так, коренные жители Средней Азии, Забайкалья и Крайнего Севера в отличие от проживающих там русских не пользуются противозачаточными средствами, не делают абортов, рожают в более молодом возрасте, имеют больше повторных родов и длительное время кормят детей грудью. Заболеваемость РМЖ у этой категории женщин наименьшая в стране. Защитная роль лактации против РМЖ состоит в уменьшении эстрогенной активности в этот период, а также в том, что с молоком из молочной железы выводятся химические канцерогены и мутантные клетки. По данным американских авторов, женщина, родившая впервые в 18 лет, имеет втрое меньший риск заболеть РМЖ, чем женщина, впервые родившая в 35 лет. Ранняя первая беременность способствует резкому увеличению продукции одного из трех эстрогенов – эстриола, который является продуктом метаболизма эстрадиола и эстрона и тормозит канцерогенное воздействие последних. С другой стороны, поздние первые роды (после ЗСМ-0 лет) приводят к резкому повышению уровня эстрадиола, что может способствовать развитию РМЖ. С ростом числа родов в сыворотке крови снижается уровень пролактина, избыток которого может действовать на молочную железу как канцероген.

Многие больные связывают появление у них в молочной железе злокачественной опухоли с различными психическими травмами, то есть с различными стрессовыми ситуациями. Это легко понять, если учесть, что такой стресс сопровождается выбросом в кровь кортикоидов, обладающих иммуносупрессивными свойствами.

До 25 % женщин, страдающих РМЖ, отмечают в анамнезе механическую травму пораженной железы.

Среди кровных родственников больных женщин РМЖ встречается в 8,5 раза чаще, чем во всей популяции.

Многие авторы указывают, что риск заболевания РМЖ увеличивается в 3,5 раза среди женщин, в анамнезе которых три и более аборта. Желтое тело в полной мере расцветает во время беременности. После прерывания беременности оно продолжает длительное время функционировать, вследствие чего в организме происходят изменения в гормональном балансе, сопровождающиеся преобладанием процессов пролиферации.

В развитии дисгормональных нарушений значительную роль играют воспалительные процессы в малом тазу и, в первую очередь, воспалительные заболевания придатков матки, которые могут быть причиной грубых структурных и функциональных нарушений гипофизарно-яичниковой оси.

Классификация рака молочной железы

Согласно Международной классификации выделяются следующие гистологические формы злокачественных опухолей молочной железы эпителиального происхождения:

а) внутрипротоковая карцинома;

б) дольковая карцинома,

а) инвазивная протоковая карцинома;

б) инвазивная протоковая карцинома с преобладанием внутрипротокового компонента;

в) инвазивная дольковая карцинома;

г) слизистая карцинома;

д) медуллярная карцинома;

е) папиллярная карцинома;

ж) тубулярная карцинома;

з) аденоидная кистозная карцинома;

и) секретирующая (юношеская) карцинома; к) апокриновая карцинома;

л) карцинома с метаплазией:

• хрящевой и костный типы,

• смешанный тип; м) прочие.

3) Болезнь Педжета (рак соска молочной железы).

В молочной железе могут также встречаться смешанные соединительнотканные и эпителиальные злокачественные опухоли (филлоидная кистозная карцинома, карциносаркома), смешанные опухоли, происходящие не из тканей молочной железы (опухоли мягких тканей, опухоли кожи, опухоли гематопоэтической и лимфоидной ткани), а также неклассифицируемые опухоли.

Стадии рака молочной железы классифицируются по международной системе TNM, разработанной Международным противораковым союзом. В соответствии с этой классификацией оцениваются следующие характеристики опухоли: Т – первичная опухоль, N – метастазы в регионарные лимфатические узлы, М – отдаленные метастазы.

Классификация TNM Международного противоракового союза (2010 г. седьмое издание).

Т – первичная опухоль.

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО – первичная опухоль не определяется.

Tis – преинвазивная карцинома: интрадуктальная или лобулярная карцинома in situ. болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла (болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевый узел, классифицируется по его размерам).

Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении.

T1mic – (микроинвазивная) до 0,1 см в наибольшем измерении.


Т1а – до 0,5 см в наибольшем измерении.

T1b – до 1 см в наибольшем измерении.

T1e – до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль до 5 см в наибольшем измерении.

ТЗ – опухоль более 5 см в наибольшем измерении.

Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу (грудная стенка включает в себя ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но без грудных мышц).

Т4а – распространение на грудную стенку.

Т4Ь – отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже молочной железы.

Т4с – признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.

T4d – воспалительная форма рака. (Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при патологической классификации употребляется категория рТХ, а при клинической – T4d. При оценке категории рТ определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4Ь и T4d, могут оцениваться как Tl, Т2, ТЗ, не влияя на классификацию).

N – регионарные лимфатические узлы.

Как уже указывалось, регионарными для молочной железы являются две группы лимфатических узлов:

• подмышечные (на стороне поражения), к которым относят лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подмышечной вены и ее

притоков, а также интрамаммарные, интерпекторальные (Роттера), апикальные и подключичные лимфатические узлы;

• внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения), располагающиеся в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины. Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая надключичные, шейные или контралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, считаются отдаленными метастазами M1

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на стороне поражения.

N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах(е), фиксированных друг к другу или к другим структурам на стороне поражения.

N3 – метастазы во внутренних лимфатических узлах(е) молочной железы на стороне поражения.

М – отдаленные метастазы.

MX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0– нет признаков отдаленных метастазов.

M1– имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Клиническая картина и данные объективного исследования

Злокачественные опухоли молочной железы развиваются преимущественно у женщин, хотя в небольшом числе случаев (до 1 %) возникают и у мужчин. Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Одновременное (двустороннее) поражение обеих молочных желез встречается с частотой от 1,4 % до 13 % в зависимости от формы рака (реже при узловых и чаще при диффузных опухолях).

Ранние фазы развития РМЖ в большинстве случаев протекают бессимптомно. Чаще всего опухоль выявляют случайно сами пациентки или врачи во время профилактического осмотра. К сожалению, обнаружение пальпируемой опухоли нередко свидетельствует

о поздней стадии развития заболевания, когда уже имеются регионарные или отдаленные метастазы рака. В связи с этим для решения проблемы ранней диагностики злокачественных заболеваний молочной железы необходимо выделение групп риска, подлежащих более тщательному и регулярному обследованию.

С этой целью при сборе анамнеза обращают внимание на выявление следующих факторов риска:

I. Экзогенные факторы (ионизирующее излучение, контакт с химическими канцерогенами, прием иммунодепрессантов и некоторых гормональных препаратов, избыточное употребление в пищу животных жиров и высококалорийная диета, курение).

II. Эндогенные факторы:

1. Генетические (РМЖ у кровных родственников, наследуемые синдромы).

2. Нарушения репродуктивной системы (менструальной, половой, детородной, лактационной функций, гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки):

• нарушения менструальной функции – раннее (до 12 лет) начало менструаций, их нерегулярность, альгополименоррея, позднее (после 55 лет) наступление менопаузы;

• нерегулярность и позднее начало половой жизни;

• кратковременное кормление грудью;


• поздние первые роды (после 30 лет) или отсутствие родов в анамнезе, первичное, вторичное бесплодие;

• заболевания женской половой сферы, протекающие с нарушениями гормонального фона (отсутствие оргазма, фригидность).

3. Эндокринно-метаболические факторы (гипотиреоз, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет пожилых, атеросклероз, заболевания печени).

4. Предраковые заболевания молочной железы:

• предшествующая или сопутствующая (в течение 5 лет и более) дисгормональная гиперплазия молочных желез (кистозный фиброаденоматоз с протоковой или дольковой пролиферацией эпителия, интрадуктальные папилломы, цистоаденомопапилломы);

• наличие травмы или мастита в анамнезе.

В подавляющем большинстве случаев (около 80 %) РМЖ выявляется в возрасте старше 50 лет, т. е. когда количество известных факторов риска и длительность их воздействия увеличиваются. Однако следует отметить, что почти у половины женщин, заболевших РМЖ, не удается выявить каких-либо факторов риска этого заболевания.

Так как раннее выявление РМЖ является ведущим прогностическим фактором, способствующим успеху лечения и увеличивающим вероятность полного выздоровления, необходимо рекомендовать пациенткам из групп повышенного риска регулярно самим осматривать молочные железы, ежегодно проходить обследование у маммолога, а женщинам старше 40 лет – раз в год выполнять маммографию.

Реферат: Предопухолевые заболевания женских половых органов вульва этиология

В.В. Кузнецов, д.м.н. профессор,
А.Н. Грицай, д.м.н. с.н.с.,
отделение гинекологическое

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Фоновые заболевания вульвы характеризуются клиническими и гистологическими проявлениями, выражающимися в дистрофических изменениях ткани этого органа. Их возникновение связывают с различными обменными и нейроэндокринными нарушениями на фоне процессов старения и изменения гормонального фона или инфицированностью вирусами.

Большой интерес представляют хронические вирусные заболевания вульвы, наиболее частым проявлением которых являются остроконечные кондиломы (ВПЧ 6 и 11), представляющие множественные бородавчатые поражения кожи и слизистой оболочки. Заболевание часто сочетается с наличием инфекций, передающихся половым путем. Быстро прогрессирующие кондиломы классифицируются как веррукозный рак. Длительное существование папилломавирусной инфекции может привести к истинной дисплазии вульвы и раку.

Дистрофические изменения вульвы включают: крауроз вульвы, лейкоплакию и атрофический вульвит.

По современной терминологии выделяют: склерозирующий лишай или лихен (крауроз вульвы), плоскоклеточную гиперплазию (лейкоплакия вульвы) и другие дерматозы. Клинически эти процессы имеют сходную клиническую манифестацию. Частота приведенных заболеваний составляет от 1 на 300 до 1 на 1000 женщин и встречается в основном в пери- или постменопаузальном возрасте. Возможной причиной заболевания являются аутоиммунные, дисгормональные нарушения. В последнее время все чаще эта патология выявляется у больных репродуктивного возраста и в 70% сочетается с инфекционными агентами специфической и неспецифической природы.

Начальные проявления дистрофии, такие, как гиперемия, отек вульвы с вульводинией постепенно переходят в лихенизацию вульвы — сухость верхних слоев, их сморщивание и шелушение. В дальнейшем ткань начинает изменяться на более глубоких уровнях и приобретает белесый цвет. Эти процессы обратимы при адекватном лечении, направленном против причины, вызвавшей данное состояние. В противном случае склерозирующий лишай развивается на всей поверхности вульвы с поражением глубоких слоев и резким истончением поверхности. Половые губы уменьшаются в размерах, вульводиния беспокоит постоянно, наибольший дискомфорт отмечается в ночное время. Со временем на пораженной ткани вульвы появляются очаги гиперпластической дистрофии в виде гиперкератозных бляшек, сливающихся в большие пласты, часто сами отторгающиеся, образующие эрозивные поверхности.

Производится комплексно и включает: визуальный осмотр, вульвоскопию, цитологическое и обязательно гистологическое исследование пораженной поверхности.

Склерозирующий лишай и плоскоклеточная гиперплазия могут сочетаться друг с другом, в этом случае риск клеточной атипии и прогрессирование ее в рак повышается. Вероятность малигнизации каждого заболевания относительно мала (до 5%).

Предполагает комплекс мероприятий: противовоспалительные, седативные, антигистаминные, поливитаминные, кортикостероидные препараты, физиолечение с использованием лазерного и магнитного воздействия. При наличии вирусного поражения вульвы проводится противовирусное и иммуномодулирующее лечение с последующим хирургическим удалением очага поражения, в этом случае используются различные физические способы консервативной хирургии.

^ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ

Истинным предраком вульвы принято считать диспластические изменения покровного эпителия вульвы.

Причиной развития диспластических изменений покровного эпителия вульвы считается локальная вирусная инфекция, вызываемая папилломавирусом, особенно ВПЧ 16. В 60% сопровождающим фактором является курение. Установлено нарастание заболеваемости у молодых больных. Средний возраст возникновения заболевания снизился с 55 до 35 лет. Почти в 50% случаев поражение вульвы сочетается с аналогичными или более тяжелыми диспластическими изменениями эпителия шейки матки, а так же с остроконечными кондиломами. При отсутствии лечения процесс прогрессирует в инвазивный рак обычно в течение 10 лет, возможна спонтанная регрессия патологического процесса, особенно при беременности. Частота заболевания составляет 0,53 на 100 тыс женщин.

Дисплазия – это диагноз морфологический, характеризующийся нарушением процессов дифференцировки клеток. Различают легкую (VINI), среднюю (VINII) и тяжелую степени (VINIII) дисплазии. При легкой степени изменения отмечаются только в нижней трети эпителиального пласта, при тяжелой — занимают весь пласт, а ороговение и митозы отмечаются в наиболее поверхностных клетках.

У 60% больных дисплазия протекает бессимптомно. У 30% клинические проявления очень разнообразны. Часто обнаруживаются папуллезные очаги, приподнятые над кожей и имеющие шелушащуюся поверхность, по внешнему виду напоминающую плоские кондиломы или мокнутие с видом влажной эритемы. Нередко выявляется лейкоплакия. VINI нередко представлена субклинической картиной папилломавирусной инфекции. У больных с клиническими жалобами (зуд — почти в 75% случаев, боль в области вульвы, ануса, влагалища) обычно обнаруживаются признаки VINII или VINIII, очаг поражения может быть один или несколько.

Считается обязательным проведение гистологического исследования по биоптату.

Метод лечения соотносится с возрастом больной, степенью дисплазии и количеством очагов поражения. В молодом возрасте предпочтение отдается более щадящим методам хирургического воздействия в виде иссечения патологического очага, химической коагуляции, абляции при помощи углекислого лазера, криодеструкции, радиохирургического воздействия. При мелких и множественных очагах предпочтение отдается лазеровапоризации. При крупных и множественных поражениях выполняется поэтапное повторное иссечение очагов. Поверхностная вульвэктомия выполняется в тех случаях, когда риск инвазии велик, то есть в среднем и старшем возрасте, а также при обширных объемах поражения и рецидивировании дисплазии. Полная эксцизия позволяет окончательно определить степень возможной инвазии и должна быть проведена в пределах здоровой ткани не менее 8 мм.

Фоновые процессы шейки матки среди гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста составляют 10-15,7%. Фоновые заболевания наблюдаются в 80-90% случаев всей патологии шейки матки, соответственно 10-20% приходится на предраковые и злокачественные заболевания этого органа. Частота малигнизации предраковых поражений шейки матки составляет 6-29%.

К фоновым заболеваниям относятся истинные эрозии, эктопии, эндометриоз, цервициты, кондиломатоз, папилломатоз, децидуоз, эктропион. К предопухолевым поражениям относят плоскоклеточную гиперплазию и дисплазию.

Из этиологических факторов возникновения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки основными считаются следующие:

Воспалительные заболевания шейки матки, влагалища и матки, вызванные различными микробными, вирусными факторами и их сочетанием;

Сочетание этих причин.

Отмечена определенная этапность и стадийность канцерогенеза при развитии патологических процессов шейки матки. В связи с этим изучение как доброкачественных, так и предраковых заболеваний имеет большое значение в плане профилактики РШМ, одним из самых важных этиологических факторов являются инфекции, передаваемые половым путем, а именно хламидии и папилломавирусы. Среди больных патологией шейки матки хламидии обнаруживаются в 40-49% случаев. У 11-46% сексуально активных женщин обнаруживается ДНК вируса папилломы человека. Так, около 86% новых случаев урогенитального хламидиоза и папилломовирусной инфекции (ПВИ) выявляется у больных моложе 30 лет.

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из них 30 инфицируют генитальный тракт. Среди типов ВПЧ — инфекции выделяют группы различного, онкогенного риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6; 11; 40; 42; 43; 44 и 61 типов, к среднему риску – 30; 33; 35; 39; 45; 52; 56; 58, к высокому риску – 16; 18; 31. В морфологическом проявлении 11; 39; 42; 44; 53; 59; 62 и 66 типы ВПЧ связаны с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени злокачественности; 16; 51; 52; 58 – с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени, 16; 18; 31; 51; 52; 58 – с плоскоклеточным РШМ; 16 и 18 типы – с аденокарциномой. Различная степень восприимчивости цервикального эпителия к вирусному поражению связана с генетической предрасположенностью. В геноме человека открыт ген р53, который ответственен за супрессию опухолевого роста.

Сочетание ВПЧ с другими факторами риска может существенно увеличивать заболеваемость патологией шейки матки. Риск заболевания увеличивается при частом и продолжительном курении, при длительном приеме гормональных контрацептивов (более 12 лет), использовании ВМС (более 5 лет), при частой смене сексуальных партнеров, низком социальном уровне жизни, большом количестве абортов и родов.

Современные классификации патологических изменений шейки матки основаны на данных гистологического исследования, а также на результатах кольпоцервикоскопии и в них практически отсутствуют старые термины. Во 2-й редакции гистологической классификации опухолей (ГКО) женской половой системы (1996) кроме доброкачественных и злокачественных опухолей, в разделе «Эпителиальные опухоли и связанные с ними поражения» представлены данные о плоскоклеточных и железистых новообразованиях.

К плоскоклеточным образованиям отнесены: папиллома, остроконечная кондиллома с морфологическими признаками папилломавирусной инфекции (ПВИ), плоскоклеточная метаплазия и метаплазия переходноклеточного типа, плоскоклеточная атипия неопределенного значения, наблюдаемая в клетках при цервиците и репаративных процессах, низкая степень тяжести интраэпителиального плоскоклеточного повреждения (LSIL), включающая цервикальную интраэпителиальную неоплазию CINI и/или вирус папилломы человека, высокая степень тяжести интраэпителиального плоскоклеточного повреждения (НSIL), включающая среднетяжелую и тяжелую степени дисплазии CIN II и CIN III и плоскоклеточная карцинома.

^ Классификация фоновых заболеваний,
предраковых состояний шейки матки (Яковлева И.А. Кукутэ Б.Г. 1979)

А. Гиперпластические, связанные
с гормональным нарушением

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *